里帰り出産 申し込みフォーム homecoming reservation
予約方法
  1. 以下の申し込みフォームに必要事項をご入力ください(送信後、仮予約受付完了メールが届きます)。
  2. 当院への受診の可否を判断させていただいたのちに、数日以内(休診日を除く)に当院よりご入力いただいたメールアドレスへ受診時期の日程の目安についてメールをお送りいたします。(前もって迷惑メールフィルターを解除ください)
  3. ご都合のつく日程を検討いただき、患者様より、当院へ受診予約のお電話をお願い致します。

※本予約完了は、当院への受診予約電話+受診後となります。
ご不明な点がごさいましたら、当院までこ連絡ください。

※申し込みフォームからの自動返信メールが迷惑メールボックスに振り分けられてしまうことがございます。
フォーム送信後、受信メールボックスに自動返信メールが確認できない場合は、迷惑メールボックス内をご確認いただき「迷惑メールではない」とマークしていただくことで、今後は受信箱へ直接届くようになります。

フォームの入力に進む前に

フォームの入力に進む前に、自己評価表のチェックをお願いします。

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    出産予定日と里帰り予定時期を入力すると、こちらに妊娠週数が表示されます。

    • 里帰りにて当院へ受診の際は、妊娠32週中までに当院を受診していただく必要があります。
      遅くとも30週台までには、現在ご受診中の病院にて紹介状をもらい、当院への受診予約をお願いします。

    現在通院中の産院


    出産歴 ※経産の場合のみ

    以下をチェックの上、詳細をご記入下さい。






    流産・人工妊娠中絶既往

    該当があればチェックの上、詳細をご記入ください。

    月 ごろ

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    個人情報保護方針

    当院は、個人情報の取り扱いについて、個人情報保護に関する日本の法令、その他規範を遵守し、細心の注意を払っております。個人情報の取り扱いについて、お気づきの点等ございましたら、当院までお気軽にお問い合わせください。

    個人情報の収集について

    当院は、診療・看護及び患者様の医療に関わる範囲で個人情報の収集を行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は、利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。

    個人情報の利用及び提供について

    当院は、患者様の個人情報につきまして、以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。

    1. 患者様のご了解を得た場合
    2. 特定の個人を識別できない状態に加工して利用する場合
    3. 法令等に提供を要求された場合

    当院は、法令の定める場合等を除き、患者様の許可なく、個人情報を第三者に提供することはございません。

    個人情報の開示・修正等について

    当院は、患者様の個人情報について、患者様が開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、対応をいたします。また内容が事実と異なる等、訂正を求められた場合には、調査し、適切に対応いたします。

    当院における個人情報の利用目的

    当院における患者様の個人情報の利用目的は以下のとおりです。

    • 医療提供
      • 当院での医療サービスの提供
      • 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
      • 他の医療機関等からの照会への回答
      • 患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
      • 検体検査業務の委託その他の業務委託
      • ご家族等への病状説明
      • その他、患者様への医療提供に関する利用
    • 診療費請求のための事務
      • 当院での医療・介護・労災保護、公費負担医療に関する事務および委託
      • 審査支払機関へのレセプトの提出
      • 審査支払機関又は保護者からの照会への回答
      • 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
      • その他、医療・介護・労災保険、および、公費負担医療に関する診療費請求のための利用
    • 当院の管理運営業務

      • 会計・経理
      • 医療事故等の報告
      • 当該患者様の医療サービスの向上
      • 入退院等の病棟管理
      • その他、当院の管理運営業務に関する利用
    • 企業用から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
    • 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届け出等
    • 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
    • 当院内において行われる医療実習への協力
    • 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
    • 外部監査機関への情報提供

    【付記】

    1. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意したい事項がある場合には、その旨、お申し出ください。
    2. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
    3. これらのお申し出はあとからいつでも変更等することが可能です。

    お問い合わせ窓口

    当院の個人情報保護方針に関するお問い合わせは、以下でお受けいたします。

    〒759-6614
    山口県下関市梶栗町3-7-8
    TEL:083-258-2277

    野口産婦人科医院
    院長 野口 博史