里帰り出産 申し込みフォーム
homecoming reservation
この度は、里帰り出産先に当院を選んでいただき、ありがとうございます。
里帰りにて当院へ受診の際は、前医にて分娩予定日を確定後、妊娠34週台までに当院での受診をお願いいたします。（可能な方は、妊娠32週台までの受診を推奨しております。）
上記の受診に間に合うよう、現在ご受診中の病院にて紹介状を受け取り、当院への受診予約をお願いします。
お申し込みは以下のフォームよりお願いいたします。
予約方法
- 以下の ①自己評価表 ②申し込みフォーム の二つのフォームに必要事項をご入力ください（送信後、仮予約受付完了メールが届きます）。
- 当院への受診の可否を判断させていただいたのちに、数日以内（休診日を除く）に当院よりご入力いただいたメールアドレスへ受診時期の日程の目安についてメールをお送りいたします。（前もって迷惑メールフィルターを解除ください）
- ご都合のつく日程を検討いただき、患者様より、当院へ受診予約のお電話をお願い致します。
※本予約完了は、当院への受診予約電話+受診後となります。
ご不明な点がごさいましたら、当院までこ連絡ください。
※申し込みフォームからの自動返信メールが迷惑メールボックスに振り分けられてしまうことがございます。
フォーム送信後、受信メールボックスに自動返信メールが確認できない場合は、迷惑メールボックス内をご確認いただき「迷惑メールではない」とマークしていただくことで、今後は受信箱へ直接届くようになります。