自己評価表 self review

初期妊娠リスク
自己評価表(A)
Self-assessment sheet

妊娠が分かった時に確かめましょう

    1. あなたがお産をするときの年齢は何歳ですか?

      0点
    2. これまでにお産をしたことがありますか?

      0点
    3. 身長は150cm以上ですか?

      0点
    4. 妊娠前の体重は何kgですか?

      0点
    5. タバコを1日20本以上吸いますか?

      0点
    6. 毎日お酒を飲みますか?

      0点
    7. 向精神薬を使用していますか?

      0点
    8. これまでに下記事項にあてはまるものがあればチェックしてください
      (該当がない場合、該当なしにチェックしてください)

      0点
    9. これまでに下記事項にあてはまるものがあればチェックしてください
      (該当がない場合、該当なしにチェックしてください)

      0点
    10. これまでに下記事項にあてはまるものがあればチェックしてください
      (該当がない場合、該当なしにチェックしてください)

      0点
    11. これまでに下記事項にあてはまるものがあればチェックしてください
      (該当がない場合、該当なしにチェックしてください)

      0点
    12. これまでに下記事項にあてはまるものがあればチェックしてください
      (該当がない場合、該当なしにチェックしてください)

      0点
    13. これまでに下記事項にあてはまるものがあればチェックしてください
      (該当がない場合、該当なしにチェックしてください)

      0点
    14. 今回不妊治療は受けましたか?

      0点
    15. 今回の妊娠について、あてはまるものがあればチェックをしてください
      (該当がない場合、該当なしにチェックしてください)

      0点
    16. 今回の妊婦健診について、当てははまるものがあればチェックをしてください
      (該当がない場合、該当なしにチェックしてください)

      0点
    17. 赤ちゃんに染色体異常があるといわれていますか?

      0点
    18. 妊娠初期検査で、以下の異常を指摘されている場合、チェックをしてください
      (該当がない場合、該当なしにチェックしてください)

      0点
    あなたのリスク評価の合計点数は
    点です。

    点数解説

    • 0点~1点…現在のところ大きな問題はなく心配はいりません。
    • 2点~3点…ハイリスク妊娠に対応可能な病院と密接に連携している施設での妊婦健診、分娩を考慮してください。
    • 4点以上…ハイリスク妊娠に対応可能な病院での妊婦健診、分娩を考慮してください。

    ※医学的に不明な点や、適切な医療機関の情報等については、主治医にお尋ねください。

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    「厚生労働科学研究費補助金医療技術 評価総合研究事業 産科領域における安全対策に関する研究 主任研究者中林正雄 2004年」に基づく